1.1 Definition und Häufigkeit

Cerebralparese

• Cerebral = im Gehirn, parese = Lähmung
• vor oder während Geburt entstandene Gehirnstörung, die den Bewegungsapparat und die Sensomotorik negativ beeinflusst
• Eine Cerebralparese ist eine bleibende sensomotorische Störung in Folge einer frühkindlichen Hirnschädigung. (frühkindlich = zwischen dem Beginn der Schwangerschaft und dem Ende des 2. Lebensjahrs entstanden; Hirnschädigung = irreparabler, konstanter Defekt)

Häufigkeit

• 1 - 3 Betroffene pro 1000 Lebendgeburten

1.2 Ursachen

• nicht immer erkennbar
• Möglichkeiten: Noxenkette, Hypoxie, prä- oder postnatale Infektion

1.3 Formen der Cerebralparesen

• Klassifikation der Cerebralparesen: spastische Parese, Athetose und Ataxie
• Information für die Bewegung der rechten Extremitäten liegt in der linken Gehirnhälfte
• Je stärker die spastische Lähmung, um so stärker ist auch die geistige Beeinträchtigung
• Spastiker werden normalerweise in KB-Schulen unterrichtet, aber wenn nur eine geringe geistige Beeinträchtigung vorliegt, erfolgt eine Integration in die Regelschule oder eine LB-Schule

1.3.1 Die spastische Parese

Definition

Spastische Parese: taschenmesserartige Tonuserhöhung der Muskeln infolge einer Läsion pyramidenbahnnaher Nervenbahnen

1.3.1.1 Die spastische Diplegie

Erklärung

• Muskeln (Adduktoren) ziehen den Oberschenkel zur Mittellinie
• Abspreizhemmung durch erhöhten Muskeltonus der Adduktoren (Adduktorenspasmus)
• Arme nur leicht betroffen, Beine schwerer, kaum Seitendifferenzen

Fortbewegung

• Laufen aus dem Becken heraus
• Vorschleudern der Beine
• erschwerte Rotation der WS
• Sprünge können nicht durch Muskeln abgefangen werden, so dass alle Last auf den Knochen liegt
• schlechte Balance, daher Ausgleichbewegungen der Arme
• Ausweichbewegungen (z.B. nach einem Stoß) sind nicht möglich
• Pubertät stellt großes Problem, da Gewichtszunahme zu verzeichnen ist, das bedeutet schlechteres Laufen
• Laufen im Scherenmuster

Stand

• Spitzfuß
  • durch Achillessehnenverkürzung Kontraktion der Unterschenkelmuskeln,
  • wird ab gewissem Alter aufgrund des Gewichtes, das auf ihm lastet zu einem Senk-Spreizfuß (stabileres Stehen, aber "schlurfender" Gang, weil Fuß nicht abgerollt werden kann)
  • gebeugtes Becken
  • gebeugte Knie und Hüfte
  • Adduktion und Innenrotation (Knie reiben aneinander)
  • Hohlkreuz (Kompensatorische LWS-Lordose)
  • Gleichgewichtsstörung

Sitzen

• Langsitz
  • Übermäßige Rumpfkyphose
  • gebeugte Beine
  • nach-hinten kippen
• Häschensitz"
  • sitzen zwischen den Versen
  • hoppelnde Fortbewegung
  • Hilfen, um Spasmus im Sitzen zu verhindern: Arm- und Rückenlehnen, Fußstützen und Keil

Obere Extremitäten

• ebenfalls betroffen
• Greifen ist möglich, aber erschwert

Intelligenz

• trotz "normaler" Begabung kann Leistungspensum der Grundschule meistens nicht geleistet werden
• KB-Schulen oder Integration in Regelschule (aber verstärkte Zuwendung ist notwendig)

Teilleistungsschwächen

• Feinmotorische Störungen
  • im Alter von 10-12 Jahren reift Feinmotorik
  • Wahrnehmungsschwächen
  • Sprachstörungen
  • auditive Störungen

Wuchs

• cerebral paretische Kinder sind kleiner als gesunde Kinder
• Kinder, die nicht laufen können sind noch kleiner

Verschiedenes

• es besteht eine Imbalance der Muskelbeuger und ?strecker
• Merksatz: Die Haltung kommt vor der Kontraktur
• die Immobilität der Extremitäten führt zur Kontraktur
• es entstehen assoziierende Mitreaktionen (krankhafte Mitbewegungen der Hände und des Mundes)
• Blindheit und mentale Behinderung als Begleitbehinderungen wirken sich potenzierend auf die Gesamtbehinderung aus >>> keine Fortbewegung >>>Schwerstbehinderung

1.3.1.2 Die spastische Tetraplegie

Erklärung

• Arme und Beine betroffen, deutliche Seitendifferenzen
• die Tetraplegie ist eine beidseitige Hemiplegie, doch es besteht ein deutlicher qualitativer Unterschied

Fortbewegung

• bei 80 - 90 % der Pat. ist Laufen nicht möglich
• robbend (spreizen der Beine nicht möglich)
• Fortbewegung im Rollstuhl durch Mitbeteiligung der Arme erschwert
• Hypertonie und Bewegungsarmut

Untere Extremitäten

• wie bei Diplegie

Obere Extremitäten

• stereotype Haltung in Henkelstellung
• Hände locker und gefaustet
• Scherengriff

Rumpf

• Rumpf ist steif >> Torsion des Rumpfes nur en bloc möglich
• schwacher Haltungstonus im Rumpf >> auch Kopfkontrolle erschwert

Reflexe

• tonischer Labyrinthreflex: Impulse aus dem Labyrinth (Innenohr) bestimmen folgende Bewegungsmuster:
  • Rückenlage: Kopf im Nacken, Arme in Henkelstellung, Beine gestreckt
  • Bauchlage: Schulterretaktion (Schultergürtel und Arme hinten), Kopf in Mittellinie, Beine angezogen
  • bei Fall nach vorne ist kein Abstützen möglich

Sprache

• bei kontinuierlich erhöhtem Tonus zeigen sich:
  • Mimikarmut
  • eintönige, einsilbige Sprache
  • keine differenzierte Zungenmotorik

mentale Fähigkeiten

• großer Teil der Pat. ist GB und/ oder kleinköpfig
• in Abhängigkeit vom Grad der GB wird die Motorik negativ beeinflusst
• stärkere Einschränkung der geistigen Entwicklung

Feinmotorik

• abhängig von mentalen Fähigkeiten und dem Willen

Begleitende Behinderungen

• Hörschwäche
• Sehschwäche
• Epilepsie (bei 30 %)

1.3.1.3 Die spastische Hemiplegie

Definition

Hemiplegie = Halbseitenlähmung

Erklärung

• halbseitige Lähmung, diskrete neurologische Störungen auch auf der gesunden Seite nachweisbar
• betroffene Seite neigt zu Verkrampfung
• Achsenabweichung des gesunden Beins (X-Bein-Stellung)
• Diagnose wird schon im Alter von 4 - 5 Monaten gestellt, dann folgt die Therapie

Klassifikation

• Hemiplegie mit gestörter Körperschemastörung (wegen unzureichender Repräsentanz der betroffenen Körperhälfte wird diese nicht wahrgenommen)
  • herabgesetzte Wahrnehmung
  • herabgesetztes Schmerzempfinden
  • sensorische Defizite
  • keine Integration der behinderten Hälfte ins Körperschema
  • größtenteils GB
  • über 50 % der Pat. sind Epileptiker
  • Ursache: Hirnblutung
• Hemiplegie mit vollständigem Körperschema
  • gutes Sprechen
  • häufig integriert in Regelschule
  • kein Anfallsleiden
  • Ursache: Gefäßverschluss (durch Embolie oder Thrombose) in der Schwangerschaft

Untere Extremitäten

• wie bei Diplegie
• gelähmtes Bein ist im gestreckten Zustand 5 bis 6 cm kürzer als das gesunde (Hypoplasie), Spitzfuß kann nicht genug ausgleichen
• Schrittlänge auf betroffener Seite verkürzt
• Schiene zum Ausgleich des Spitzfußes (hält Fuß im 90° Winkel) und Schuhausgleich nötig

Obere Extremitäten

• Arm in Henkelstellung
• Hand gefaustet und nach außen und innen gerichtet
• Hypoplasie
• betroffener Arm in steifer Beuge- oder Streckhaltung

Fortbewegung

• Rumpf wird gebeugt (wie Tritt in Kuhle)

Hypoplasie

• erstreckt sich über die gesamte Körperhälfte
• verminderte nervale Struktur (wenig Impulse werden vom Gehirn abgegeben) >> schlechte Blutversorgung
• verminderte Nutzung
• bleibt das ganze Leben über bestehen

1.3.2 Die Athetose (Dyskinesie)

Erklärung

• meistens der ganze Körper betroffen, deutliche Seitendifferenzen
• Schwankender Muskeltonus, der von der Erregungslage des Pat. abhängig ist
• Hyperkinese
• Fehlen der Co-Kontraktion: Kopf und Rumpf können kaum ruhig gehalten werden; Schultern und Becken erhalten nicht genug Stabilität
• in Ruhe: Hypotonus
• in Aktivität: starke Schwankungen zwischen Hypotonus und Hypertonus
• Gangbild: schlechte Balance > Ausgleichbewegungen der Arme notwendig; kleine Schritte mit gestreckten Beinen
• kaum Möglichkeiten zu Mimik und Artikulation
• häufig in Kombination mit spastischen oder choreiformen Bewegungsmustern
• Schwerstbehinderung, die dem Pat. meist nur die Rückenlage zulässt
• Überschießende Bewegungen
• normale geistige Entwicklung möglich
• Diskrepanz zwischen mimischer Ausdrucksweise und Intelligenz
• Sprechen oft nicht möglich
• häufig ist TLR vorhanden
• im Säuglingsalter noch keine Athetose, sondern schlaffe, hypotone Körperhaltung: Sondenernährung, Froschhaltung der Beine
• dystonische Attacken (plötzlich auftretende überhöhte Anspannungen) > Verletzungsgefahr
• gezielteste Bewegungen meistens mit Fuß oder Stirn möglich

Kennzeichen

Asymmetrie der Bewegungen (in jeder Körperregion)

• wird maßgeblich durch ATNR (Asymmetrisch Tonischer Nacken Reflex) hervorgerufen
• Verhinderung der Mittellinienorientierung (Pat. muss wegsehen, um in Mitte greifen zu können)

Ess- und Schluckstörungen

• Kehlkopfdeckel muss funktionieren, da Neugeborene abwechselnd atmen (durch die Nase) und schlucken
• bei cerebral gestörten Kindern funktioniert er nicht, so dass sie nicht richtig trinken können und bis zu einem Alter von 4 bis 5 Monaten per Sonde gefüttert werden müssen

1.3.3 Die Ataxie

• a = weg von, taxis = Ziel
• Bewegungsstörung mit vorrangiger Gleichgewichtsstörung
• schwere geistige Behinderung
• Epilepsie
• Muskelerschlaffung
• meistens in Form einer Tetraplegie
• wenig gesteuerte, eckige und fahrige Bewegungen infolge Mangel an koordinierter Muskelaktivität
• kaum Zielsicherheit, Abstufung und Dosierung
• Rumpfataxie: Stand ist wackelig und instabil und Gang ist torkelig
• Extremitätenataxie: Intentionstremor, Dysdiadochokinese, Dysmetrie und Rebound-Phänomen

1.3.4 Die Hypotonie

• meistens nur als Begleiterscheinung

1.4 Unzureichend gehemmte Reflexe

1.4.1 Tonischer Labyrinth-Reflex (TLR)

Änderung von Kopf- und Körperhaltung

• in Bauchlage: tonische Beugung von Rumpf und Extremitäten
• in Rückenlage: Streckung von Rumpf und Extremitäten

1.4.2 Asymmetrisch tonischer Nacken-Reflex (ATNR)

bei Neigung des Kopfes zur Seite

• Arm auf der Gesichtsseite: Streckung und Tonuserhöhung
• Arm auf der Hinterkopfseite: Beugung und Tonusverminderung

1.4.3 Symmetrisch tonischer Nackenreflex (STNR)

bei Neigung des Kopfes nach hinten

• obere Extremitäten: Streckung und Tonuserhöhung
• untere Extremitäten: Beugung und Tonusverminderung

bei Neigung des Kopfes nach vorne

• obere Extremitäten: Beugung und Tonusverminderung
• untere Extremitäten: Streckung und Tonuserhöhung

1.4.4 Überschießende Stützreaktionen der Beine

• bei Berührung der Füße einer Unterlage: steife tonische Beinhaltung mit Spitzfuß und Adduktion sowie Innenrotation in den Hüften

1.5 Prognose

Lebenserwartung

• abhängig vom Schweregrad der Cerebralparese

Entwicklungsprognose

• um so schwerer zu stellen, je jünger das Kind ist
• langfristig erreichbare Ziele können anhand der Verlaufsbeobachtung bei gleichzeitiger Förderung abgeschätzt werden
• es gibt hirnorganisch bedingte Grenzen
• Tempo der Bewegungsentwicklung lässt Schlüsse auf Prognose zu
• Abhängigkeit von der Form der Cerebralparese:

Eingliederungsprognose

• Einstellung zur eigenen Behinderung und zu Mitmenschen ist bedeutsamer als geistige und körperliche Fähigkeiten